×××人民检察院
提起刑事附带民事诉讼审批表
刑事案件移送机关____________________
移送文书名称、编号__________________
本院起诉书文号_____________________
本院承办案件检察员__________________
刑事案件
自然人被告
姓名
性别
年龄
民族
职业或单位职务
住址
单位被告
名称
地址
法定代表人
犯罪行为
被告人犯罪行为使国家财产、集体财产遭受损失情况：
证据：
由本院提起附带民事诉讼理由：
诉讼请求：
原告
名称
人民检察院
地址
代表人名称
职务
有关单位意见
年月日
起诉部门意见
年月日
检察长批示
年月日
检察委员会及检察长意见
注：本文书是依照刑事诉讼法第七十七条第二款之规定，对人民检察院依法提起刑事附带民事诉讼进行审批时使用。
制作份数：1
归卷：检察内卷1份
主办部门：审查起诉处(科)