附带民事诉讼原告人
附带民事诉讼被告人
诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附：本诉状副本______份
附带民事诉讼原告人：____
______年______月______日
附：
1.本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2.“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3.“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。
4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5.起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。